道里区通达街535号铁路住宅小区地下车库“8.31”火灾事故调查报告

2021年8月31日,道里区通达街535号铁路住宅小区地下车库发生火灾事故,过火面积约500平方米,火灾造成1人死亡,直接财产损失9240567元人民币,属一般事故。

事故发生后,在市委、市政府的有力指导下,区委、区政府高度重视,党政主要领导第一时间到达现场,迅速启动应急预案,组织开展救援工作;区政府根据《消防安全责任制实施办法》(国办发[2017]87号),迅速成立由区政府主管区长担任组长,公安、民政、应急、住建、发改、消防、执法以及属地办事处等8个部门主要领导为成员的事故联合调查工作组,按照职责分工迅速开展事故调查工作;全区各部门开展为期10天的重点部位消防安全隐患深入排查工作,进一步推动全区上下安全隐患排查整治工作。

事故联合调查工作组通过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及火灾物证鉴定(SY2021605)等工作等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接财产损失情况。

一、基本情况

(一)建筑整体布局

通达街 535 号铁路住宅小区位于哈尔滨道里区前进路与通达街交口处,建于2008年,其中1#-4#楼均为高一类商住楼,5#-7#楼均为七层住宅;地下车库为一类汽车库。整个建筑地下部分结构连为一体,设置防火分区,地上部分建筑结构独立。

该小区总建筑面积61880平方米,地下车库建筑面积11400平方米不含单体建筑地下面积约6723.02 平方米,地下车库层高6.0米。原设计使用功能为停车库,后部分区域改变使用功能,作为汽车零配件仓库使用,车库内部分区域为甲类人防地下室,抗力级别为核6 级常6 级,战时用途为二等人员掩蔽所。地下车库顶覆土厚 0.8米,使用功能为小区地上停车场及小区广场。本次出现火情区域位于 2#、3#、4#、5#、6#住宅楼合围区域地下车库内(即原设计图中 A 区地库范围,下文中未注明的地库描述均为 A 区地库范围),起火部位示意图详见图1,总平面布置详见图2。

(二)建筑使用管理情况

1.哈尔滨铁路通达工贸有限公司

1994年铁路局木材厂改制为哈尔滨铁路通达工贸有限公司,原厂长黄德华继续担任哈尔滨铁路通达工贸有限公司法人,2007年左右,哈尔滨铁路局要盖职工住宅楼,建设单位为哈尔滨铁路局房地产开发公司,于是占用了哈尔滨铁路通达工贸有限公司的地址,就是现在的通达街535号铁路小区,2009年小区建成后,铁路小区的3号楼1、2、3层楼、4号楼一半的1、2、3层楼和院内的地下车库还建给了哈尔滨铁路通达工贸有限公司,地上面积2305.82平方米,地下车库面积4286平方米,因占用公司地址后职工没有收入来源,因此在2010年左右,时任公司法人的黄德华和四五十名员工开会决定:将停车库部分区域用铁丝网进行分隔成若干个库房对外出租,存放汽车配件等货物,出租库房面积合计约2670平方米,租金用于支付员工工资及其他开销。

2016年黄德华退休,而后经两名法人(李红军)变更后,2020年7月由黄银华担任现在的法人,为消防第一责任人,消防安全责任人为邵占东,消防安全管理人为王雨。铁路通达工贸有限公司隶属于哈尔滨铁路装备制造有限公司,在安全和消防方面由哈尔滨铁路装备制造有限公司的主管安全和消防的副经理张洪丽主管及负责,哈尔滨铁路装备制造有限公司法人也是黄银华,哈尔滨铁路装备制造有限公司又隶属于哈尔滨铁路工业集团,是哈尔滨铁路工业集团下面的子公司,在安全和消防方面由哈尔滨铁路工业集团主管安全和消防的副经理杜海彬主管和负责。

2.哈尔滨中润房产经营物业管理有限公司情况

哈尔滨中润房产经营物业管理有限公司成立于2006年,隶属于哈尔滨物业集团,是国有独资公司,董事长为张林涛,现法人为郑威。铁路“三供一业”分离移交协议的合同中明确了哈尔滨铁路局房产建筑段与哈尔滨中润房产经营物业管理有限公司的管理及服务权限和移交时间,其中包含通达街535号铁路住宅小区。

3.仓库承租情况

哈尔滨通达工贸有限公司将地下停车库A区租给10家业户(2家业户为夫妻关系)。其中7家为法人公司,分别是黑龙江省矿卡汽车配件有限公司、黑龙江省龙沙商贸有限公司、哈尔滨利可达商贸有限公司、哈尔滨市道里区蓝天汽车配件商店、哈尔滨市道里区志强重型汽车配件商店、哈尔滨市道里区森汇通轮胎经销处、哈尔滨市道里区鑫盛鑫软轴拉索经销处,3家为自然人,分别是邢荣福、齐霁、李晶。起火部位为邢荣福承租的6个库房之一,起火点库房位于地下车库坡道入口右转第一个胡同尽头,面积约50平方米。

二、事故基本情况和应急救援情况

(一)事故基本情况

2021年8月31日10时许,工人靳春生在矿卡库房内整理货品,在关自家库门时发现其右侧荣福汽配库房内有火光,便上前查看,矿卡库房距荣福汽配直线距离为5.8米。当时荣福汽配库房门处于开启状态,靳春生进入荣福库房发现库房内东北角小屋内汽车配件的包装纸箱起火。发现火情后,靳春生立刻找来同在库房内的工作人员10余人用灭火器进行灭火,但火情未能控制,于2021年8月31日10时34分报警。

(二)灭火救援和应急处置情况

1.灭火救援情况

2021年8月31日10时34分30秒,哈尔滨市消防救援支队指挥中心接到“通达街铁路小区院内车库”发生火灾的报警电话。支队立即调派特勤大队二站、安隆街消防站、东安街消防站、工农大街消防站及地下空间灭火救援编队和重型机械专业队共计36辆消防车、133名指战员赶赴现场,支队全勤指挥部、道里大队指挥部遂行出动。

2021年8月31日10时44分,消防救援力量陆续到达现场,立即疏散周边居民,采取破拆排烟、灌注泡沫、冷却降温等技战术措施全力控制火情发展,同步开展火情侦察,现场1人失联,地下车库起火部位位于车库东侧,火势正处于发展阶段,内部多个不明面积的火点,库内毒热烟气大、能见度低,主要存放大量汽车配件、塑料制品、轮胎等物品。现场指挥部根据情况,立即增派16辆消防车、46名指战员到场增援,并调集建筑工程方面专家进行现场指导。2021年9月1日7时,车库火窒息。2021年9月1日14时,着火地下车库满足12小时二氧化碳封堵时间要求,指挥部研究制定安全排空方案,组织疏散周边居民和街道往来行人。2021年9月1日16时30分,开始正压送风强排作业,多次操作后,经仪器监测车库内及周边空气指标已满足深入搜救条件,消防救援人员立即展开搜索失联人员行动,经全力搜救,2021年9月1日21时45分在车库内搜索找到失联人员,已无生命体征。

2.政府应急处置情况

火灾发生后,区委、区政府高度重视,主要领导现场坐阵指挥,消防、城管、电业、医疗卫生、公安、生态环保及相关部门第一时间赶赴现场进行救援。街道办事处组织对小区内全部407户居民进行疏散,公安部门迅速抽调警力,布置警戒并封锁现场。火灾事故扑灭后,第一时间成立“831”火灾处理领导小组,组建政策解答组、修缮维修组、安抚疏导组和舆情信息组,昼夜24小时不间断处置火灾善后工作,聘请哈尔滨工业大学工程检测有限公司和多家检测机构(实验室)开展居民楼体鉴定和各楼栋单元空气指标检测,均符合居民生活需求。协调各部门全面恢复小区供水、燃气、电梯、光缆基础设施,聘请专业公司对地下库、楼道及有需求的居民家中进行保洁并将燃烧残留细微颗粒等进行了分解清除。

三、事故造成的人员伤亡及财产损失情况

(一)人员伤亡情况

姓名:邵占东,性别:男,居民身份证号码:23***********11,住址:哈尔滨市道里区康泰嘉园16栋1单元2402室,系哈尔滨铁路通达工贸有限责任公司职员,根据哈尔滨市公安局道里分局刑事技术大队出具的(哈里)公(刑技)鉴(法病)字{2021}19号鉴定书:鉴定意见为死者邵占东符合生前一氧化碳中毒死亡。

(二)财产损失情况

    黑龙江立信长江资产评估有限公司接受哈尔滨市道里区正阳河街道办事处的委托,对道里区通达街535号铁路住宅小区地下车库“8•31”火灾事故资产市场价值进行评估,根据黑龙江立信长江资产评估有限公司出具的黑立信评报字(2021)第167号资产评估报告,直接财产损失为人民币:玖佰贰拾肆万零伍佰陆拾柒元整¥9,240,567.00元)。

四、事故原因及性质

(一)事故直接原因

1.起火原因

经过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及火灾物证鉴定(SY2021605)等工作,起火原因为电气线路故障引燃周围可燃物引发火灾。

2.起火部位

起火部位位于邢荣福与哈尔滨铁路通达工贸有限责任公司承租的库房内东北角风机房内(报告中图1所示);起火点为风机房内中部。该起火库房的租赁合同编号为工业哈通达20210013,使用面积126平方米;该库房存放的货品为原营业执照名称为哈尔滨市道里区荣福汽车配件商店,地址位于哈尔滨市道里区松森街5号,存续期为2003年6月25日至2021年8月10日,经营者吕坤,系邢荣福爱人;现营业执照名称为哈尔滨市道里区鑫融福汽车配件商行,地址位于哈尔滨市道里区前进路正阳花园小区6栋3号商服,成立于2021年8月16日,经营者张宁,系邢荣福外甥。据邢荣福本人陈述,哈尔滨市道里区荣福汽车配件商店、哈尔滨市道里区鑫融福汽车配件商行的实际负责人均为邢荣福,供商店存货的库房为邢荣福个人承租,并与哈尔滨铁路通达工贸有限责任公司签订的租赁合同。

(二)事故间接原因

1.电气线路安装不规范。根据邢荣福陈述,此次发生火灾的库房内电源线是其找临时工进行连接的,施工前并未查看该人员是否具备电工资质,且库房内电气线路私拉乱接情况严重,电线未进行穿管保护。

2.未落实消防安全主体责任。哈尔滨铁路通达工贸有限责任公司内部管理混乱,员工消防安全意识不足;且擅自改变地下车库使用功能,使用钢丝网和彩条布进行库房间的分隔,未进行防火分隔,存放物品多为纸箱外包装,火灾荷载大,导致火灾蔓延迅速。

3.未履行消防安全职责。哈尔滨中润房产经营物业管理有限公司作为通达街535号铁路小区的服务企业,消防设施管理不到位,在火灾发生时,该地下车库设有的自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统及室内消火栓、防火卷帘等消防设施处于故障停用状态,未发挥作用,导致火灾未得到有效控制。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

(一)对相关责任人员的处理建议

经调查,道里区通达街535号铁路住宅小区地下车库火灾一案中,哈尔滨铁路通达工贸有限公司、哈尔滨中润房产经营物业管理有限公司有关人员及起火仓库承租人邢荣富涉嫌重大责任事故罪。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》等有关规定,建议哈尔滨市公安局道里分局立案侦查,对涉嫌刑事犯罪的有关人员依法追究其相关责任。

(二)给予责任单位行政处罚的建议

1.哈尔滨中润房产经营物业管理有限公司

通达街铁路住宅小区室内消火栓系统、自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统、防排烟系统均未保持完好有效,哈尔滨中润房产经营物业管理有限公司作为该小区的物业管理单位,涉嫌违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第二项之规定,根据《中华人民共和国消防法》第六十条第一款第一项之规定,建议给予哈尔滨中润房产经营物业管理有限公司罚款人民币伍万元整的处罚。

2.哈尔滨铁路通达工贸有限责任公司

通达街铁路小区的地下车库安全出口封堵,哈尔滨铁路通达工贸有限责任公司为该地下车库的产权单位,未保障疏散通道、安全出口畅通;且将通达街铁路小区的地下车库改为库房使用(原审批功能为一类汽车库),擅自改变建筑物、场所的使用性质。哈尔滨铁路通达工贸有限责任公司以上行为涉嫌违反了《中华人民共和国消防法》第二十八条、《黑龙江省消防条例》第十四条第一款之规定,根据《中华人民共和国消防法》第六十条第一款第三项及《黑龙江省消防条例》第五十九条、第七十条之规定,建议给予哈尔滨铁路通达工贸有限责任公司合并共计罚款人民币陆万叁仟七百元整的行政处罚。 

(三)道里区纪委监委已同步对负有监管责任单位的相关工作人员进行问责。

1.正阳河街道办事处没有压紧压实工作责任,落实消防安全“网格化”管理措施和要求不到位,在消防安全整治、消防安全检查、督促整改火灾隐患等方面存在盲点;工作人员未深入事故发生地进行排查,未发现此处隐患,对消防安全隐患排查工作失管失察。正阳河街道办事处存在检查督促履职不力,对消防安全隐患排查工作失管失察的问题,对此,社区网格员王洪军、社区党委书记兼主任刘晓奇负有直接责任;街道办事处副主任韩铁钢负有主要领导责任。

2.正阳河派出所8月19日在对该地下室仓库开展检查时,发现管理混乱、存储货物和包装共处等火灾隐患,并对其下达了《责令整改通知书》,但未对其消防安全隐患引起足够重视,严格履职尽责,未向消防救援部门和属地街道办事处反映存在的问题并提出处罚建议。市公安局道里分局正阳河派出所存在日常监管责任不力,未向相关部门反映消防隐患并提出处罚建议的问题,对此,辖区民警张召海负有直接责任,副所长李旭峰、所长王显辉负有领导责任。

3.2015年1月26日,道里消防大队接到举报并现场检查,发现通达工贸有限公司地下车库改建工程存在未经消防验收,擅自投入使用等问题,对其下达了行政处罚决定书(哈里公(消)行罚决字〔2015〕0019号)责令停止使用,并处罚款人民币3万元。但此后对执法中发现的火灾隐患整改情况未进行跟踪,直至火灾事故发生时也未作出停止使用的强制措施。道里区消防救援大队存在消防监督执法不到位,对重大火灾隐患整改情况未进行跟踪和严格执行停止使用等强制措施的问题,对此,现任副大队长马辛,时任监督员果孝扬、韩煦负有责任。

4.相关人员处理意见如下:

(1)王洪军,男,群众,正阳河街道办事处前进社区网格员,政务警告处分。

(2)刘晓奇,男,中共党员,正阳河街道办事处前进社区党委书记、主任,诫勉谈话处分。

(3)韩铁钢,男,中共党员,正阳河街道办事处副主任,批评教育处分。

(4)张召海,男,中共党员,正阳河派出所民警,诫勉谈话处分。

(5)李旭峰,男,中共党员,正阳河派出所副所长,批评教育处分。

(6)王显辉,男,中共党员,正阳河派出所所长,批评教育处分。

(7)马辛,男,中共党员,道里区消防救援大队副大队长,诫勉谈话处分。

(8)果孝扬,男,中共党员,木兰县消防救援大队监督员,批评教育处分。

(9)韩煦,女,中共党员,阿城区消防救援大队监督员,批评教育处分。

六、事故防范措施建议

(一)启动专项巡查,解决责任落实关键问题。我区计划把安全生产工作纳入区委巡查工作中,通过组织巡查组深入各行业监管部门、属地部门和生产经营单位进行消防安全专项巡查,彻底解决好安全生产意识和底线思维意识不强,贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要讲话精神不够深入,领导责任、监管责任和企业主体责任落实不到位等问题。

(二)深化专项整治,解决隐患清零难点问题。区委、区政府决定,从2021年9月4日起,在全区范围内开展消防安全隐患专项整治行动,按照全层面、全覆盖“严督”,高频次、高密度“严查”,重隐患消除“严管”和强化执法“严处”的工作原则,特别是易发火灾的重点行业、重点区域、重要场所,要聚焦各行业领域消防安全隐患整治,重点排查整治门店房、三合一、多合一、住改仓、地下商场、人防工程、仓储物流、石油化工、加油加气站、“九小场所”等高危行业经营场所,最大限度地集中解决一批消防安全隐患问题、集中突破一批重点难点问题、集中查处一批生产经营活动违法违规问题。并对包保组、街镇、行业办局关于消防安全隐患排查工作做出了详尽安排。以街镇为主体、区级领导包保、由消防、公安、应急、执法、住建、市场等六个部门组成工作组,对重点行业领域、重要场所消防安全隐患开展集中排查整治,建立台账和整改时间表,对查出的隐患和问题采取果断措施,“该关的关、该停的停、该扒的扒”,力争实现消防安全隐患“清零”目标。同时,将消防安全隐患整治工作纳入全区安全生产三年专项整治行动中,作为当前和今后中心任务来抓。

(三)完善监督机制,构建消防安全隐患治理长效机制。区委、区政 府将执纪监督问责贯穿于消防安全隐患排查整治工作全过程。区纪委监委主动对接、积极作为、挺纪在前,用严厉问责倒逼监管责任落实。对落实区委、区政府有关消防安全隐患专项整治行动工作不及时、不作为、乱作为的行为“零容忍”。区委将各部门消防安全隐患整治工作列入年终目标考核重要指标,要求各行业部门和属地部门主要领导亲自挂帅,班子成员分工分层抓好落实,认真总结经验做法,探寻消防安全隐患整治工作方法,健全联动管控机制,建立创新工作模式,构建消防安全隐患治理长效机制。

 

 

                                                                                   “8.31”火灾事故调查组

                                                                                    2022年228





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